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近年來，醫(yī)保支付改革深入，醫(yī)保結算清單作為醫(yī)療機構與醫(yī)保部門間的統(tǒng)一結算憑證、管理及數(shù)據(jù)分析的主要依據(jù)，已成為醫(yī)保支付的＂核心樞紐＂，國家層面亦不斷加強規(guī)范化管理，強化過程監(jiān)管。
因此，醫(yī)療機構需將醫(yī)保結算清單管理置于戰(zhàn)略層級，避免因醫(yī)保結算清單填報理解＂小誤區(qū)＂引發(fā)＂大損失＂。
誤區(qū)０１以病案首頁替代醫(yī)保結算清單
實例：某市醫(yī)療保險服務中心在《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)保結算清單上傳的通知》中要求＂清單中的疾病診斷和手術操作等信息應與病案首頁保持一致，不得違規(guī)修改上述信息＂。
我們知道，清單來源于首頁，卻有別于首頁，包括內容、應用目標、編碼填寫、診斷選擇原則以及上報對象等不同，其中，最重要的莫過于診斷選擇原則，包括主要診斷和其他診斷。
主要診斷邏輯不同
病案首頁中主要診斷側重＂對健康危害最大＂，而醫(yī)保結算清單更關注＂資源消耗最多＂。
醫(yī)保結算清單主要診斷選擇原則匯總
需要大家注意的是，在實際執(zhí)行過程當中，要把２３條主要診斷原則內容聯(lián)合起來去解讀，而不是從其中斷章取義的取一個花錢最多的，可能涉及高編高套。
其他診斷要求不同
病案首頁會強調列出病人所有的診斷，而醫(yī)保結算清單則需要根據(jù)主要診斷的治療情況選擇相應的其他診斷進行填報，沒有影響本次主要診斷疾病和并發(fā)癥以及醫(yī)療資源消耗的診斷不可填。這要求醫(yī)院在填報過程中需要仔細核對每一項數(shù)據(jù)的相關性和合理性。
如：患者因＂發(fā)熱３天，伴咳嗽、咳痰２天，加重８小時＂入院，門診行相關檢查后以＂社區(qū)獲得性肺炎＂收住入院，入院后行腹部彩超檢查，提示肝囊腫，住院期間對＂社區(qū)獲得性肺炎＂行相關診治，未對＂肝囊腫＂行相關治療。
病案首頁填寫
主要診斷：社區(qū)獲得性肺炎，非重癥 Ｊ１５．９０２
其他診斷：肝囊腫?。耍罚叮福埃?/p>
醫(yī)?；鸾Y算清單填寫
主要診斷：社區(qū)獲得性肺炎，非重癥?。剩保担梗埃?/p>
其他診斷：無
醫(yī)保結算清單次要診斷選擇原則、要求匯總
誤區(qū)０２
以病歷、病案首頁規(guī)范替代清單規(guī)范
實例：醫(yī)療機構上傳主要診斷為＂食管中上段惡性腫瘤＂，入組ＧＲ１３。醫(yī)保復核結果為＂高套＂：本次住院實為惡性腫瘤支持治療，主診不應該填寫為＂食管中上段惡性腫瘤＂，應入ＲＵ１３組。
醫(yī)療機構反訴：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，死亡病例主診斷為死亡原因，患者死亡原因為食管惡性腫瘤，故主要診斷為食管惡性腫瘤，不存在高套情況。
病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》，病案首頁的填報要依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范》，醫(yī)保清單的填報則要依據(jù)《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》。由于填報規(guī)范的不同，理論上來講，病歷、病案首頁規(guī)范和醫(yī)保清單規(guī)范是完全不同的概念。
病案規(guī)范主要關注病歷的書寫和記錄，強調疾病的診斷和治療過程；而清單規(guī)范則更側重于醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和支付，強調醫(yī)療資源的消耗和費用的結算。
如果在醫(yī)保結算清單的填報過程中，以病案的規(guī)范與清單的規(guī)范混為一談，導致填報數(shù)據(jù)的錯誤和誤導。這種混淆規(guī)則的做法，不僅會影響醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確性，還會引發(fā)醫(yī)療機構和醫(yī)保局之間的爭議和糾紛。
因此，醫(yī)院應明確結算清單和病案首頁在填報規(guī)范上的重要區(qū)別，明確區(qū)分病案和清單診斷原則的不同點，確保在填報過程中遵循正確的規(guī)范和要求，避免因醫(yī)保結算清單出現(xiàn)填寫不規(guī)范，不符合醫(yī)保局填報要求，出現(xiàn)醫(yī)保拒付、醫(yī)?；鹗褂貌缓侠淼那闆r，影響醫(yī)保改革，甚至影響醫(yī)院的發(fā)展。
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