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ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋下＂高住院率＂的博弈
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽(yù)方智數(shù)首席顧問
提示：ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋，可以有效的控制次均費用上漲，但不能解決高住院問題，甚至催生更高住院率，因為次均費用下降削減了醫(yī)院的增收空間，＂以量換價＂必然成為醫(yī)院的博弈力。
一背景資料
國家醫(yī)保局發(fā)布的《２０２３ 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，２０２３ 年我國職工醫(yī)保住院率達(dá)到?。玻保福叮ィ用襻t(yī)保達(dá)到?。玻埃罚ィ粐倚l(wèi)健委發(fā)布的《２０２３ 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》則顯示，２０２３ 年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次達(dá)到 ３０１８７．３ 萬（３．０１ 億），比上年增加 ５５０１．１ 萬人次，居民年住院達(dá)到 ２１．４％ 。與國際平均住院率 １２％－１５％ 且逐年下降的趨勢相比，我國住院率增長速度過快。
自國家醫(yī)保局于?。玻埃玻薄∧臧l(fā)布《ＤＲＧ／ＤＩＰ 支付方式改革三年行動計劃》以來，各地積極響應(yīng)，大力推進(jìn) ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費方式改革 。通過打包付費的?。⒎忭斝?yīng)＂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了更強(qiáng)的成本控制意識，過去?。⒋筇幏剑ⅲ⒋髾z查＂ 等過度醫(yī)療行為得到有效遏制，藥品、耗材、檢查和檢驗等成本得到合理管控，從而使得次均住院費用顯著下降。ＤＲＧ／ＤＩＰ通過定額預(yù)付機(jī)制有效控制了次均費用增長，但其對醫(yī)院收入模式的沖擊反而容易催生＂以量換價＂的博弈行為，進(jìn)一步推高了住院率，成為醫(yī)保領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)。
盡管?。模遥牵模桑小「母镌诳刂拼尉M用上成績顯著，但高住院率問題卻愈發(fā)凸顯，
二、高住院率成因分析
１、醫(yī)院增收驅(qū)動
在傳統(tǒng)的按項目付費模式下，醫(yī)院的收入與提供的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量直接相關(guān)，這在一定程度上鼓勵了醫(yī)院提供更多的服務(wù)項目，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲。而 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式則是一種基于病種的預(yù)付費制度，它根據(jù)疾病的診斷、治療方式和患者的特征等因素，將病例分為不同的組或病種，并為每組或病種設(shè)定一個固定的支付標(biāo)準(zhǔn)。在這種付費模式下，醫(yī)院的收入不再取決于提供的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量，而是取決于收治的病例數(shù)量和病種類型。
２、以量換價的博弈策略
面對增收空間的削減，醫(yī)院為了維持自身的經(jīng)濟(jì)運營和發(fā)展，往往會采取?。⒁粤繐Q價＂ 的策略。這一策略的核心邏輯是，雖然每個住院患者帶來的平均收入因次均費用下降而減少，但通過增加住院患者的數(shù)量，仍然可以保證醫(yī)院的總收入不降低甚至有所增加。
許多基層醫(yī)院在?。模遥牵模桑小「顿M后，積極開展各種宣傳活動，吸引周邊居民前來住院治療。一些醫(yī)院還與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，通過轉(zhuǎn)診的方式增加住院患者數(shù)量。同時，醫(yī)院也會在內(nèi)部績效績效上進(jìn)行調(diào)整，激勵提高床位周轉(zhuǎn)率，以接納更多的住院患者。然而，這種策略在一定程度上導(dǎo)致了住院率的進(jìn)一步上升，使得醫(yī)療資源的緊張狀況加劇。
３、老齡化加速因素
除了經(jīng)濟(jì)因素外，還有一些客觀因素也對住院率產(chǎn)生了影響。人口老齡化是一個重要因素，隨著我國老齡化程度的加深，老年人口數(shù)量不斷增加，而老年人由于身體機(jī)能下降，患病的概率相對較高，對醫(yī)療服務(wù)的需求也更為迫切，這直接拉高了住院率。
４、醫(yī)院床位擴(kuò)張因素
醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張也是導(dǎo)致住院率上升的原因之一。過去二十年，我國公立醫(yī)院高速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升，醫(yī)院床位數(shù)量也在快速增加?！叮玻埃玻场∧晡覈l(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，２０２３ 年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)來到了 １０７．０７８５ 萬家，比上年增加 ３．７８６７ 萬家；床位 １０１７．４ 萬張，比上年增加?。矗玻础∪f張 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持收支平衡，只能想辦法收更多的住院病人，這也在一定程度上推動了住院率的上升。
三、ＤＲＧ／ＤＩＰ付費＂逆向選擇＂博弈
在ＤＲＧ（疾病診斷相關(guān)分組）／ＤＩＰ（基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費）付費模式下，醫(yī)療付費機(jī)制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間的利益博弈愈發(fā)凸顯，其中＂逆向選擇＂現(xiàn)象逐漸浮現(xiàn)，帶來了一系列值得關(guān)注的問題。
１、分解住院＂不期而至＂
在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取更合理的醫(yī)保支付額度，部分醫(yī)院出于利益考量，出現(xiàn)了分解住院的不當(dāng)行為。原本患者一次完整的住院治療過程，被醫(yī)院人為拆分成多次住院。比如，一些病情尚未完全穩(wěn)定、仍需連續(xù)治療的患者，醫(yī)院卻以各種理由要求其先辦理出院手續(xù)，間隔短暫時間后再重新辦理入院。這種分解住院的做法，看似符合醫(yī)保支付規(guī)則中的單次住院時長限制，實則嚴(yán)重影響了患者的治療效果與就醫(yī)體驗，同時也擾亂了正常的醫(yī)療秩序，反映出在付費機(jī)制下醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益而產(chǎn)生的逆向選擇傾向。
２、再住院率＂增幅較快＂
隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式的推進(jìn)，再住院率呈現(xiàn)出較快增長的趨勢。部分醫(yī)院為控制單次住院成本，在患者尚未完全康復(fù)時就急于讓其出院。這些患者出院后，由于病情反復(fù)或未得到充分治療，很快又需要再次住院。這不僅增加了患者的身體痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也反映出醫(yī)院在付費機(jī)制壓力下，為降低成本而犧牲患者治療質(zhì)量的現(xiàn)象。再住院率的快速上升，成為了ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式下逆向選擇博弈的一個顯著表現(xiàn)。
３、平均住院日＂加速縮短＂
在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的影響下，平均住院日出現(xiàn)了加速縮短的情況。醫(yī)院為在有限的醫(yī)保支付額度內(nèi)實現(xiàn)利潤最大化，盡量壓縮患者的住院時間。一些原本需要較長時間觀察與治療的患者，在病情尚未達(dá)到理想康復(fù)狀態(tài)時就被安排出院。這種做法雖然可能在短期內(nèi)降低了醫(yī)院的單次住院成本，但從長遠(yuǎn)來看，卻可能導(dǎo)致患者病情延誤、并發(fā)癥增加等問題，反映出醫(yī)院在付費機(jī)制引導(dǎo)下，為追求短期經(jīng)濟(jì)利益而做出的逆向選擇。
４、推諉患者＂輪換住院＂
部分醫(yī)院還出現(xiàn)了推諉患者、讓患者輪換住院的現(xiàn)象。對于一些病情復(fù)雜、治療難度大、費用可能超支的患者，醫(yī)院以各種理由拒絕收治，或者讓患者在不同科室、不同醫(yī)院之間輪換住院。這種做法不僅使患者得不到及時、有效的治療，也讓患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間奔波，增加了患者的就醫(yī)難度與成本。推諉患者、輪換住院的現(xiàn)象，進(jìn)一步凸顯了ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)避風(fēng)險、追求利益而產(chǎn)生的逆向選擇問題 。
ＤＲＧ／ＤＩＰ 全覆蓋下的醫(yī)療改革，在控制次均費用上成效顯著，卻未能有效解決高住院率問題，甚至在一定程度上促使住院率上升。醫(yī)院在增收空間受限的情況下，采取?。⒁粤繐Q價＂ 策略，加上人口老齡化、醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張等客觀因素，共同導(dǎo)致了高住院率的現(xiàn)狀，給醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源分配帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 。
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