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在手術室麻醉監(jiān)護下給一位頸部有痣的體健患者行痣切除手術?；颊呓洷菍Ч芪酰玻蹋郑㈧o脈注射鎮(zhèn)靜劑后，用酒精制劑消毒手術部位皮膚?！ ?/p>
當手術醫(yī)生用電凝止血時，一道閃光劃過，手術治療巾被點燃了。在手術區(qū)潑水滅火后，評估患者面部有二度燒傷。鼻導管的氧氣加劇了火災的發(fā)生，造成鼻導管熔化并粘附在患者臉上。隨后患者被轉移到燒傷科進行治療，最終需要進行重建整形手術?！ ?/p>
這個案例說明了一種類型的傷害，即手術火災。手術火災不斷發(fā)生，對患者和醫(yī)務人員構成重大風險。在美國聯合委員會（Ｔｈｅ?。剩铮椋睿簟。茫铮恚恚椋螅螅椋铮睿┌l(fā)布的警訊事件警報（Ｓｅｎｔｉｎｅｌ?。牛觯澹睿簟。粒欤澹颍簦┲刑峁┳钚滦畔?，并更新了２００３年發(fā)布的該主題的警報。發(fā)布此警報，以幫助醫(yī)療機構重新致力于手術火災的防范。由于沒有收集手術火災的國家數據庫，因此難以獲得可靠的數據。ＥＣＲＩ，一個獨立的非營利組織，致力于提高全球醫(yī)療機構的安全、質量和成本效益。據此估計，美國每年發(fā)生９０～１００起手術火災。由于尷尬、潛在的負面宣傳或害怕調查和可能的法律訴訟，手術火災可能不會報告。
聯合委員會警訊事件數據庫中未發(fā)表的內部報告分析表明，導致手術火災的主要因素包括團隊合作和溝通、工作設計、勞動力／人員和設備方面的缺陷。這些因素包括：
? 手術團隊成員在術前或術中缺乏共同的理解和溝通
? 沒有充足的時間評估火災風險或執(zhí)行工作流程核查或防護措施
? 缺乏理解或認識風險的能力
? 過度自信和冒險行為；注意力分散或缺乏對環(huán)境的認識
? 設備故障或失效
? 缺乏對手術室設備的培訓或指導?！ ?/p>
關注“火災三角”要素可以減少手術火災的發(fā)生
外科手術火災可以通過加強對“火災三角”要素的認識并仔細監(jiān)測來預防：氧氣、點火源、燃料。造成手術火災的潛在因素有很多，包括：
? 使用含酒精的消毒劑進行皮膚準備
? 未能確保酒精制劑消毒的區(qū)域保持干燥
? 處理酒精濕巾或其他準備材料不當
? 使用１００％氧氣
? 在使用帶電手術器械時，缺乏培訓或沒有使用適當的預防措施
? 在耳鼻喉外科手術中使用帶電手術器械，患者戴口罩或經鼻插管給氧?！?/p>
? 不正確處理和存放照明電纜電源線
? 不使用電手術器械時，未將其放回固定裝置中?！ ?/p>
大多數外科手術火災和燒傷都與在進行頭頸部手術時使用電手術裝置有關。在本案例中，點火源是電手術裝置，燃料是未干燥的、酒精類皮膚消毒劑和手術治療巾，氧氣是“火災三角”的最后元素。
火災三角第一要素：氧化劑含量升高會增加火災風險
當氧氣和其他氧化劑的濃度超過正常大氣含氧量２１％時，會降低燃料點燃的溫度，從而增加火災的危險。據報道，７５％的手術火災與富氧環(huán)境有關 。
在頭頸部、口咽和直腸手術過程中，特別是可能存在較高水平的氧氣或其他氧化劑（如氧化亞氮）時，發(fā)生火災的風險更高。這些高度可燃的氣體，加上氣道中的可燃物質和電外科手術設備／激光的能量，構成了可能導致氣道火災的火災三角的三個要素?？赡艹霈F在氣道火災中的可燃物質包括氣管導管、各種醫(yī)用導管和手術海綿。腸道氣體引燃是導致手術火災的另一個源頭。
火災三角第二要素： 外科帶電手術裝置——最常見的點火源
在美國，每年約有７０％的手術火災是由帶電手術器械引起的。一項研究發(fā)現，單極“Ｂｏｖｉｅ”器械最常見（占８８％）。從２０１８年１月１日到２０２３年３月２９日，聯合委員會報告了８５起與手術或手術過程中火災或燒傷相關的警訊事件，其中５８％的火災或燒傷與電外科手術設備有關，約１５％與電外科手術的光源有關。
其他潛在的點火源，特別是在富氧環(huán)境中，是激光和高速鉆頭產生白熾火花，以及凝固劑、熱導線和除顫儀。
火災三角第三要素：在各種燃料來源中以酒精為基礎的皮膚制劑
美國疾病控制與預防中心推薦的以酒精為基礎的皮膚消毒劑具有抗菌效果，在不完全蒸發(fā)的情況下，它是外科手術火災中常見的燃料來源。其他可能的燃料來源包括手術治療巾、海綿、毛巾、紗布、腸道氣體中的甲烷和病人的體毛?！ ?/p>
聯合委員會的要求
醫(yī)療環(huán)境聯合委員會執(zhí)行要素標準１１，要求經認證的組織（包括醫(yī)院和官方的手術中心）落實以下措施：
? 定期評估在手術或侵入性手術過程中可能遇到的潛在火災危險
? 建立書面的防火和應對程序，包括與使用易燃殺菌劑或防腐劑有關的安全預防措施
? 管理與危險材料和廢物有關的風險（ＥＣ．０２．０２．０１）
? 授權消防演習（ＥＣ．０２．０３．０３）
? 收集信息以監(jiān)測環(huán)境條件，并至少每年審查每個環(huán)境的醫(yī)療管理計劃的目標、范圍、績效和有效性。（ＥＣ．０４．０１．０１）
聯合委員會建議采取的行動
聯合委員會建議采取以下行動預防手術火災?！ ?/p>
１．為了滿足上述聯合委員會的要求，執(zhí)行手術暫停機制，確保對每個手術和內窺鏡手術進行強有力的火災風險評估（ＦＲＡ）。在每個手術之前的暫停時間，評估與所有要使用的用品和設備相關的風險，包括確保它們處于良好的工作狀態(tài)。評估對患者手術部位以及環(huán)境中是否存在點火源、燃料和氧氣。手術室內需備有生理鹽水，手術區(qū)域有滅火器方便拿到。
ＡＯＲＮ的火災風險評估程序經過了修訂，以反映風險識別和應對現有風險的干預措施。建議的問題包括：
? 術前是否使用含酒精的皮膚消毒劑或其他可燃溶液？（管理與危險材料和廢物有關的風險是上述聯合委員會的要求之一）
? 是否給予開放氧氣或一氧化二氮（笑氣），和／或手術部位在劍突上方（例如頭、頸、胸）或在口咽？
? 是使用電手術裝置、激光或光纖？
? 是否使用其他點火源（如電池供電的燒灼筆、除顫儀、鉆頭、鋸子、磨石）？
ＦＲＡ包括一個評分機制，確定手術火災風險的高、中、低程度。由此建立團隊成員之間的溝通交流，以確保采取適當的預防措施。此外，還可以提供一個關鍵字，以進一步指導在高、中或低風險情況下采取的步驟?！ ?/p>
２．麻醉時應盡可能使局部氧濃度保持在３０％以下。如果患者需要３０％以上的氧氣，且有臨床指征時，考慮使用開放供氧方法的替代方案，如氣管內插管（ＥＴＴ）或喉罩通氣（ＬＭＡ）?！ ?/p>
做頭頸部或上胸部手術時，在使用電手術器械、電池供電的手持燒灼器、激光前，為了避免缺氧，至少停止或減少氧氣或一氧化二氮輸送１分鐘。美國麻醉師協會（ＡＳＡ）手術室火災實踐咨詢工作組指出，外科醫(yī)生在使用潛在的點火源之前應告知麻醉師，麻醉師也應告知外科醫(yī)生是否有可能將點火源暴露在富氧環(huán)境中?！ ?/p>
３．在手術過程中，仔細管理帶電手術設備、光源和電纜、手術治療巾和其他風險。包括避免在氣管或腸道內使用電手術裝置；盡可能使用低功率的電外科手術裝置，并保持這些帶電手術裝置或激光器遠離氣源和易燃材料；在不使用時，將電外科器械探頭或活性電極放在不導電的安全皮套中。
對于光源和電纜，在激活光源之前，在未連接電纜的情況下，標記照明光源有燒傷危險的警告。能夠滿足安全識別和手術解剖需求條件下，將光源保持在最低亮度。將光源置于待機模式，并在使用前將光源線與光源斷開，或在電源線上套上保護罩（帽）。手術過程中如果與示波器斷開電纜，請將光源置于待機狀態(tài)。保持照明的電線遠離治療巾、病人和工作人員皮膚，以及任何易燃材料。
即使是在腹腔鏡或關節(jié)鏡照明燈管和手術紗布之間短暫的接近也會導致皮膚燒傷。受傷的危險隨著所用燈的亮度而增加，這類燒傷通常是在外科醫(yī)生不知情的情況下發(fā)生的。因為與腹腔鏡或關節(jié)鏡手術有關的光源燒傷通常不會產生煙霧或燒焦，即使是手術治療巾。
手術區(qū)域以及醫(yī)院２４ｈ有人值守的區(qū)域，建立關于手術期間使用的酒精類皮膚消毒劑和其他潛在危險材料或化學品的安全數據表（ＳＤＳ）。使用一些認知輔助工具，例如一頁紙的講義或標識，作為手術前或緊急情況下的安全提醒。
持續(xù)評估手術過程中的危險。每個手術小組成員評估在他們自己控制下的危險，并觀察所有其他小組成員的行動。使用開放式供氧裝置時，應在患者頭部附近設置手術帷幕，使氧氣自由流動，防止帷幕下積聚。鑒別使用甘露醇類腸道制劑的患者，這些患者產生的氣體多于使用聚乙二醇或硫酸鈉制劑的患者。在內鏡檢查過程中，使用二氧化碳充氣而不是空氣充氣，以防止腸道起火。
如果觀察到任何可預防的風險或可能發(fā)生火災的證據，鼓勵手術團隊的任何一個人成員立即報告?！ ?/p>
４． 聯合委員會標準中規(guī)定，為手術室員工提供如何避免和管理火災的培訓，并進行消防演習。在手術室發(fā)生火災時，定義和審查每個圍手術期的團隊成員的角色和責任，包括關閉點火源和管理燃料來源，如酒精制劑和治療巾。例如，麻醉師主要負責停止向病人輸送氧氣來阻止氣道著火?！ ?/p>
在培訓過程中，關注團隊成員之間（包括術前）溝通和認知的重要性。手術失誤，包括火災，可能是由于錯誤的決策、錯誤的假設、認知錯誤、分心和不恰當的決策造成的。指導手術團隊成員在自己和他人的責任范圍內不斷尋找潛在的危險?！ ?/p>
通過模擬演練和其他培訓技術，演練對火災的反應，包括治療巾、準備解決方案和設備。演練包括如何關閉氧化氣體、使用滅火器（無論是否二氧化碳水霧）和激活當地火災報警器。
此外，制定緊急疏散程序，并確定每個小組成員的職責。確定疏散地點，盡可能與手術室環(huán)境相比較。例如，如果患者需要吸氧、吸痰或監(jiān)護，他們應該被帶到任何一個可以接受這些診療措施的區(qū)域，還要練習移動／重新安置患者。
５．即使沒有對病人造成傷害，也要向醫(yī)院事故報告系統(tǒng)報告所有手術火災。這些報告提供了學習和預防未來可能造成傷害的火災機會。
６．鼓勵對所有手術室人員／團隊成員進行手術火災風險的教育。美國胃腸病學會內窺鏡外科醫(yī)生（ＳＡＧＥＳ）為外科醫(yī)生提供手術能源的基本使用（ＦＵＳＥ）認證計劃，并為所有外科團隊成員提供醫(yī)院培訓模塊。鼓勵這種培訓對進行內窺鏡手術的組織尤為重要。
總之，手術團隊成員應該意識到在手術環(huán)境中創(chuàng)造“完美風暴”條件的“火災三角”元素，這些因素可能導致手術火災。每個手術小組成員負責評估所有可能導致手術火災的危險，并觀察所有其他小組成員的行動，如果觀察到任何可預防的風險或可能發(fā)生火災的證據，應立即報告。
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編譯自：Ｔｈｅ Ｊｏｉｎｔ?。茫铮恚恚椋螅螅椋铮睿。桑螅螅酰濉。叮?，?。希悖簦。保?， ２０２３ 圖片來自網絡
【原文】ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｊｏｉｎｔｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ．ｏｒｇ／
翻譯：秦靜雯 重慶醫(yī)科大學護理學院２０２３級研究生
審校：劉麗萍 趙慶華 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
編輯：肖明朝 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
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