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２０２４年即將接近尾聲，公立醫(yī)院謀劃「十五五」規(guī)劃的努力，已緊鑼密鼓地展開。
作為中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院未來五年應(yīng)如何「以健康為中心」進行戰(zhàn)略規(guī)劃和學科建設(shè)？如何應(yīng)對薪酬制度改革帶來的影響？１１月２３日，在于?？谡匍_的第十二屆健康界醫(yī)院管理大會暨全民健康管理（?？冢┐髸?、縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展大會期間，由復(fù)旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春主持的一場焦點對話中，５位高水平醫(yī)院管理者共同探討上述關(guān)鍵話題。
在這場討論中，主持人高解春分析道，今年以來，國家更加明確引導公立醫(yī)院回歸公益性，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加均衡化發(fā)展，落實以基層為重點的衛(wèi)生健康工作方針。
尤其是關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革，提出「兩個允許」的政策要落地，做好「三個結(jié)構(gòu)調(diào)整」，逐步縮小公立一二三級醫(yī)療機構(gòu)之間的績效工資水平差距，逐步縮小醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部不同專業(yè)不同科室之間薪酬待遇差距，逐步提升醫(yī)務(wù)人員績效工資中固定收入所占比例。
「這或許意味著，全員年薪制在國內(nèi)公立醫(yī)院試點或者推廣，已經(jīng)不遠了?！垢呓獯悍治?，未來五年中國醫(yī)院會發(fā)生很大的變化，公立醫(yī)院需積極做好轉(zhuǎn)型準備。
健康是防出來的不是治療出來的
山東大學齊魯醫(yī)院院長陳玉國認為，公立醫(yī)院「以健康為中心」的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型需要一個過程，但首先要明確一個觀念－－健康是防出來的，而不是治療出來的。
據(jù)他介紹，從世界范圍來看，２０世紀３０年代至今，對于人類壽命延長貢獻最大的是預(yù)防，其次是急性病發(fā)作期的救治，最后才是慢性病的常規(guī)治療。
具體來看，預(yù)防的貢獻占到６０％，包括疫苗研發(fā)、慢性病危險因素預(yù)防等；各種急危重病的救治占據(jù)３０％，包括在窗口期、急性期降低死亡發(fā)生、保護臟器功能等；慢性病的日常救治，只占到１０％的成績。
「因此，向＇以健康為中心＇轉(zhuǎn)型，需要形成＇大醫(yī)學＇的概念?！龟愑駠硎?，實際上這也是中國工程院院士、中國工程院副院長、中國醫(yī)學科學院院長、北京協(xié)和醫(yī)學院院校長王辰院士提出的「群醫(yī)學」概念，就是要運用健康照顧的六項手段「促防診控治康」，進行更加積極、主動的健康干預(yù)。
他表示，這是順應(yīng)健康中國戰(zhàn)略要求，順應(yīng)「以健康為中心」理念的基本原則，應(yīng)該受到更多的認可和踐行。
公立醫(yī)院如何「以健康為中心」
做好學科建設(shè)？
當醫(yī)療健康服務(wù)體系正加速向「以健康為中心」轉(zhuǎn)變過程中，公立醫(yī)院如何做好學科建設(shè)？
北京大學第三醫(yī)院黨委書記金昌曉介紹，在學科建設(shè)方面，北醫(yī)三院在將婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學、骨科、運動醫(yī)學等優(yōu)勢學科打造得更強的同時，「以點帶面」推動學科整體發(fā)展。為了踐行「以健康為中心」的理念，北醫(yī)三院把康復(fù)醫(yī)學科融入醫(yī)院整體的學科建設(shè)中，使其跟心內(nèi)、呼吸、神經(jīng)、骨科等學科有效融合，形成整合學科群。
「＇十五五＇期間，我們重點是把?？茖２∵M一步深化，為患者提供更加有品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。」金昌曉表示，與此同時北醫(yī)三院將進一步發(fā)揮醫(yī)生助理、運營助理的作用，幫助科室開展運營管理，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開展查文獻、數(shù)據(jù)分析等工作，讓醫(yī)生、護士把更多的時間和精力放到醫(yī)療護理工作中。
河南省醫(yī)院管理研究院院長、鄭州大學第一附屬醫(yī)院原黨委書記王成增表示，鄭大一附院在戰(zhàn)略規(guī)劃制定上一直遵循「頂天立地」的原則－－頂天就是緊跟國家政策，以人民健康為中心，圍繞全生命周期健康管理，延長服務(wù)鏈，服務(wù)于健康中國戰(zhàn)略、國家人口老齡化戰(zhàn)略；立地就是結(jié)合中國的實際、河南的實際、鄭州的實際，因地制宜制定發(fā)展路線。
他坦言，鄭大一附院在過往發(fā)展歷程中，尤其是發(fā)展到「一院五區(qū)」一萬兩千多張床過程中，雖然遭受過一些「非議」，但醫(yī)院正是按照「頂天立地」的原則，才走出自己的發(fā)展道路。
?未來五年
公立醫(yī)院床位規(guī)模如何變化？
當前，醫(yī)改工作強調(diào)加快建設(shè)以基層為重點的分級診療體系，深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革。未來五年，公立醫(yī)院床位規(guī)模、住院人次將發(fā)生怎樣變化？
金昌曉介紹，北醫(yī)三院目前擁有２４００多張床位，近期還將增加３００張左右。在他看來，北醫(yī)三院床位規(guī)模維持在三千以內(nèi)是比較合適的，「多到一定程度容易出現(xiàn)新的管理方面的問題」。
王成增則認為，醫(yī)院維持多少張床位合適，應(yīng)該結(jié)合各個地區(qū)發(fā)展現(xiàn)狀，考慮當?shù)乩习傩盏男枨蠛秃袈?，「談不上每個院區(qū)床位要固定多少」。他表示，美國做過一項研究，每個院區(qū)八百張床位是運行最好的，「但是中國有中國的實際」。
四川省人民醫(yī)院副院長黃曉波介紹，作為一家省級醫(yī)學中心的醫(yī)院，該院目前由４４００張床位，還有個新院區(qū)正在建設(shè)當中，未來五年編制床位會在衛(wèi)生行政主管部門的指導下有所增加。
由此可見，今后５年中國公立醫(yī)院床位規(guī)模是該縮減還是擴張，不同醫(yī)院管理者看法不一。值得思考的是，相比國際平均住院率呈逐年下降趨勢，我國住院率仍在上升。根據(jù)《２０２３年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，２０２３年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人次達到３０１８７．３萬，比上年增加５５０１．１萬人次，居民年住院達到２１．４％。
黃曉波分析，我國住院人次處于上升狀態(tài)，主要歸因于經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，民眾對健康長壽的追求意識增強，以及人口老齡化的加速。與此同時，相較于國外，我國民眾更傾向于通過住院來解決健康問題。
他認為，未來五年醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的制定，首先取決于醫(yī)院的定位。對于國家?？漆t(yī)學中心來說，打造具有競爭力的?？苹?qū)？萍菏呛诵哪繕?，床位?guī)模并非決定性因素。
「而對于綜合類國家醫(yī)學中心和省級醫(yī)學中心，適當規(guī)模是發(fā)展的基礎(chǔ)，只有達到一定規(guī)模，才能實現(xiàn)質(zhì)的飛躍?！裹S曉波表示，但是在此過程中，公立醫(yī)院一定要把握高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，注重業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和可持續(xù)性發(fā)展。
薪酬制度改革會給醫(yī)院帶來什么？
為了促使公立醫(yī)院回歸公益性，逐步提高醫(yī)務(wù)人員績效工資中固定比例的收入是大勢所趨。這將給公立醫(yī)院帶來怎么樣的變化？
青島大學附屬醫(yī)院黨委書記蔣光峰介紹，該院于２０１５年進入到復(fù)旦醫(yī)院排行榜時位列綜合榜第８８名，經(jīng)過近十年發(fā)展，醫(yī)院的學科實力不斷提升，在不久前發(fā)布的２０２３年復(fù)旦版中國醫(yī)院排行榜中位列Ａ＋＋（４０～６０名區(qū)間）。
他介紹，該院之所以近年來整體聲譽和影響力得到了快速提升，得益于醫(yī)院從２０１４年開始開展薪酬制度改革，更加傾向于體現(xiàn)崗位技術(shù)難度、科技創(chuàng)新、工作質(zhì)量、工作效率等核心要素。
基于該院薪酬制度改革工作的經(jīng)驗，蔣光峰認為，當前提出的關(guān)于薪酬制度改革「兩個允許」和「三個結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變」，也是為了充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，鼓勵優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得。在此基礎(chǔ)上提升醫(yī)務(wù)人員績效工資中固定收入所占比例，可以更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，「因此對醫(yī)務(wù)人員的積極性影響不會太大」。
改革旨在激勵醫(yī)務(wù)人員提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。他表示，這就要求三級醫(yī)院要更好地落實功能定位及雙中心建設(shè)，重點做好學科建設(shè)、人才培養(yǎng)及科研創(chuàng)新工作，為人民群眾提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)。
高解春認為，今后隨著以年薪制為代表的公立醫(yī)院薪酬制度的改變，績效對于工作量的激勵效應(yīng)會有所下降，加上分級診療等制度的落實，中國三級醫(yī)院的醫(yī)生將會輕松很多，「以往醫(yī)生出一天門診需要看４５個病人，以后僅需要看３０個甚至是１５個」。
與此同時，在三級醫(yī)院，類似于國外那樣非急危重病患者較長時間等待住院床位的情況將會出現(xiàn)，「但這并非壞事，因為三級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)會大量減少，醫(yī)療秩序?qū)②呌谟行颍鶎俞t(yī)療機構(gòu)有了更大的發(fā)展空間」。
未來五年中國醫(yī)院會發(fā)生很大變化
「大家要注意，未來的五年中國醫(yī)院會發(fā)生很大的變化?！垢呓獯涸诮裹c對話環(huán)節(jié)的最后部分強調(diào)。據(jù)他分析，國家對公益性的強調(diào)會使得過度醫(yī)療基本上被改變，醫(yī)保政策也會有所調(diào)整，使得大量非必要住院患者容易住院的情況會發(fā)生改變。
「通過床位規(guī)模來獲取學科地位，已經(jīng)是一條一去不復(fù)返的道路了?！顾硎荆窈笕壒⑨t(yī)院門診量、手術(shù)量會增加，但是住院次數(shù)會減少，因為日間手術(shù)占比會提升，而且日間手術(shù)不是放在住院里面，而是放在門診，醫(yī)保會給予支持。
他呼吁，公立醫(yī)院需積極籌備轉(zhuǎn)型，將發(fā)展重心從追求工作量為主的導向，轉(zhuǎn)向深化學科內(nèi)涵建設(shè)為主的導向；從側(cè)重床位規(guī)模擴張，轉(zhuǎn)向提升民眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度和服務(wù)體系的有序性；從依賴醫(yī)務(wù)人員重復(fù)性、低效率的勞動創(chuàng)造價值，轉(zhuǎn)向確保他們專注于崗位所需的、有限而富有價值的工作任務(wù)。
「這些變化我個人認為是正確的，大醫(yī)院可能要迎來一陣變化帶來的陣痛，要做好相應(yīng)的準備。」高解春表示。
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